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手帳に記載されている障がい名

障がいの等級

障がい内容

視覚 聴覚 平衡機能 上肢 下肢 体幹機能 呼吸機能 じん臓機能 ぼうこう機能 小腸機能 免疫機能 肝臓機能 精神 てんかん 発達 言語 音声言語機能 心臓機能 直腸機能 知的 運動 その他

就労移行支援施設名
通所している場合のみ記載

現在の状況（必須）

学生 就業中 離職中 就業経験なし その他

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大学院 大学 短大 高等専門学校 各種専門学校 高校 中学 その他

学校名

卒業年月または卒業見込み年月

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職種

就業期間

職種

就業期間

職種

就業期間

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週30時間以上 週20時間以上30時間未満 週20時間未満

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