参加日程（必須）

3月30日（火）12時50分～14時10分

お名前（必須）

性別（必須）

男 女 その他 回答しない

生年月日（必須）

住所（必須）
市町村区まで

最寄り駅

メールアドレス（必須）
アドレスは正確にご記入ください：例) meets_place-u@gmail.com と meets-p1ace_v@gmail.com

電話番号（必須）

- -

電話番号(自宅)

- -

手帳（必須）

あり なし

手帳に記載されている障がい名

障がいの等級

障がい内容

視覚 聴覚 平衡機能 上肢 下肢 体幹機能 呼吸機能 じん臓機能 ぼうこう機能 小腸機能 免疫機能 肝臓機能 精神 てんかん 発達 言語 音声言語機能 心臓機能 直腸機能 知的 運動 その他

就労移行支援施設名
通所している場合のみ記載

現在の状況（必須）

学生 就業中 離職中 就業経験なし その他

最終学歴（必須）

大学院 大学 短大 高等専門学校 各種専門学校 高校 中学 その他

学校名

卒業年月または卒業見込み年月

職務経歴

職業経験のある方のみご記入ください(直近3社まで）

職種

就業期間

職種

就業期間

職種

就業期間

就業可能時間（必須）

週30時間以上 週20時間以上30時間未満 週20時間未満

自由記入欄

（必須）

ミーツプレイ参加企業に対して、上記の情報を開⽰して問題ありません。（電話番号・メールアドレスは除く） 内容問題無ければ上記チェックボックスにチェックをつけて頂くようお願い致します。
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